随着海岛人口老龄化程度加深，失能失智老年人的照护难题日益凸显。如何让专业医疗护理从医院“沉”到家庭，让老人在熟悉的环境中安享晚年？普陀区以医康养护助市域试点为契机，聚焦失能失智老年人重点人群，蹚出了一条居家医疗护理的新路子。

　　【改革故事】

　　陈阿公的“专属病房”

　　10月20日上午，普陀区墩头社区卫生服务站的张艳提着护理箱，敲开了陈阿公的家门。老式居民楼的客厅不大，阳台透进来的阳光把屋子烘得暖融融的。张艳麻利地戴上无菌手套，先给卧床的陈阿公量血压、测血糖，再娴熟地更换导尿管。“指标都还稳定，有不舒服随时打电话给我。”她一边整理器材，一边低声叮嘱。

　　“以前跑医院换个管，要折腾大半天，现在一个电话，医生就上门了。”陈阿公的老伴攥着张艳的手，道谢的话说了一遍又一遍。

　　84岁的陈阿公患有糖尿病、高血压，还因肢体残疾常年卧床，需要长期留置导尿管，每半个月就得更换一次。说起从前的难处，老人家属直叹气：“每次去医院，得先叫担架车把人抬下去，再打车到医院，挂号、排队、等号，一趟下来要大半天，老人经不起颠簸，我们心里也不好受。”

　　“我那时候就想着，要是医生能来家里就好了。”躺在床上的陈阿公声音不大，却藏着许多老人没说出口的心愿。在他的印象里，医院的医护人员忙个不停，哪有工夫跑到家里来看病？

　　这样的期盼，在普陀的海岛社区里并不少见。一边是大医院床位紧张、住院花费高，另一边是家庭照护缺乏专业医疗支撑，压疮护理、吸痰、导尿这些操作，多数家属都无从下手，常常陷入“想照顾却不会照顾”的困境。

　　普陀区积极探索居家医疗护理模式，推动浦西医院转型为全市首家区级公立护理中心，100余名基层医护人员以多点执业形式加入，一张“热线响应、就近调配、上门服务”的居家护理网络，开始向所有海岛街道社区延伸。

　　张艳所在的墩头社区卫生服务站，就是这张网络最贴近居民的“末梢”。“我们和护理中心联动，专门提供普通护理员做不了的技术性医疗服务，把专业诊疗搬到居民家里。”张艳介绍，目前上门服务清单涵盖导尿、插胃管、肌内注射、换药、拆线等多项安全可控的技术类医疗服务，件件对准居家老人的急难愁盼。

　　墩头社区卫生服务站覆盖4个社区，辖区内高龄失能老人集中，上门护理需求格外大。依托家庭医生签约制度，张艳是10余位老人的签约医生，她的手机号，也成了老人们通讯录里置顶的“放心号码”。

　　“老人们都存着我们的电话，有需求可以直接联系签约医生。”张艳说，老人提出需求，我们当日立即响应，哪怕是夜间遇到紧急情况，只要一通电话，医护人员也会随时动身上门。

　　从医院的治疗室到老人的卧室客厅，诊疗的场景变了，但专业标准没降。对张艳来说，每次上门不只是完成一项操作，更是给一个家庭卸下一份重担。“老人不用折腾，在家就能享受到医院的服务，这就是我们做这件事的意义。”她说。

　　张艳临走时，陈阿公已经安稳地歇下了。阳光落在床头，也落在一旁老伴舒展的眉头上。这间普通的民居，因为这份上门的医疗服务，成了最安心、最温暖的“专属病房”。

　　【探索路径】

　　构建高效派单模式实行三色分级管理

　　以区护理中心为枢纽，普陀区在全市率先推动浦西医院转型为区级公立护理中心，打破原有科室建制，围绕失能失智老人全周期照护需求，统筹指导全区居家护理、安宁疗护等工作，承担医护人员执业注册统筹、服务派单、资金结算等管理职能。各卫生院医护人员将执业信息注册至护理中心，形成可调度的上门服务队伍，已面向全区吸纳了100余名基层医护人员以多点执业形式加入。构建“群众点单、中心派单、机构接单”高效运行模式，老人或家属拨通热线后，护理中心根据住址就近调度医护人员上门提供专业护理，实现服务范围全区覆盖。为方便老人家属在手机上点单，“普陀区护理中心居家医疗护理服务”微信小程序于近期上线。

　　服务精准落地，底数先要摸清。依托“医康养护助”信息化平台，普陀区组织家庭医生、社区网格员逐户走访，对全区65岁以上老年人开展认知功能与日常生活能力评估。在此基础上，普陀区实行“红黄绿”三色分级管理——红色对象重点医疗保障、黄色对象侧重慢病管理、绿色对象加强健康指导，并根据老人身体状况动态调整，做到服务跟着需求走。

　　上门服务做什么、怎么做，普陀区拿出了一张“明白单”。围绕压疮护理、吸痰导尿、伤口换药等高频需求，全区统一制定16项居家医疗护理服务清单，明确操作流程、服务时长和收费标准。中医护理也走进寻常百姓家，体质调理、经络疏通、情志疏导等中医适宜技术，让老人在家门口就能享受到中医药服务。针对生命终末期老人，普陀区联合浙江大学长三角智慧绿洲创新中心共建安宁疗护政策研究联合实验室，持续开展“同心护‘宁’”专项行动，医疗机构出专业力量、社会组织送人文关怀，为患者和家属提供医疗护理、情感支持、身后事宜等全流程服务。

　　居家医疗护理不是卫健部门“单打独斗”。普陀区建立卫健、民政、医保、残联和属地政府常态化协作机制，长护险养老护理员、村社工作人员在日常走访中发现需求、引导申请。医保报销也跟着服务走，上门服务费和合规医疗项目费用纳入医保结算，利用手持式、刷脸式医保移动设备打破空间限制，实现居家医保结算“零跑腿”。与此同时，“慈善救助+商业补充保险”的多层次保障、上门医护的交通补助和意外伤害保险，让困难家庭老人有兜底、让基层医护肯上门。

　　【实绩清单】

　　今年以来，普陀统筹建档4430名失能失智老人，摸排覆盖率和建档率均达100%。8月以来，开展居家医疗护理65例，提供安宁疗护服务105例(住院45例、居家60例)，患者及家属满意度持续保持在95%以上。

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