记者日前从全区慢性病“五高共管”健康管理工作新闻发布会上了解到，近年来，我区持续推动“五高共管”健康管理服务走深走实，提升区域慢性病防控精细化、系统化水平。截至目前，全区累计纳管“五高”患者1291人，过半异常指标得到改善，部分患者实现多项指标同步改善。

　　“五高共管”是指对高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高体重五类慢性病实施同防、同治、同管。区卫健局相关负责人介绍，自2024年起，我区着力打造“筛查一体化、评估综合化、干预协同化、随访整合化、服务海岛化”特色慢病管理模式，并持续迭代完善。当前，普陀正从服务供给、基层基础、人才队伍三方面发力，推动“五高共管”落地生根，“一人一档、一人一策、分级管控”的慢病综合管理理念正逐步融入海岛居民日常生活。

　　“五高共管”的最大变革，是从“一病一管”升级为多种代谢危险因素一体化综合管理，并由多学科团队定制“一人一策”综合方案。我区依托居民健康档案、年度体检、门诊首诊、海岛巡诊等渠道，重点摸排35周岁及以上、同时存在两项及以上“五高”危险因素的重点人群，并在征得群众知情同意后纳入管理。随后，为纳管对象建立专属档案并完成基线评估，划分管理等级。

　　针对海岛居民就医出行难的痛点，我区量身打造海岛专属服务举措：在六横、虾峙等地推出“五高共管”人群随访免费生化检测，减轻群众化验经济负担；借助“共富方舟”、名医巡回健康讲座，主动把筛查和健康宣教送到偏远海岛。同时，我区进一步畅通双向转诊通道，对指标难以控制、复杂共病等情况的患者，可快速转诊至区人民医院，待病情稳定后转回基层医疗机构继续随访管理。

　　为推动具体服务落实到细微处，我区成立“五高共管”工作领导小组统筹协调，依托医共体牵头单位区人民医院设立慢性病防治指导中心，承担技术指导、病例会诊、业务培训、效果监测等职能。各基层卫生院组建全科、公卫、中医、护理、营养指导员联合服务团队，落实筛查建档、随访干预、双向转诊，构建“区级统筹—医院支撑—基层落地”完整闭环。其中，慢病一体化门诊作为此项工作的核心阵地，将预防、诊疗、检查、随访、健康宣教整合在同一区域，群众无需多次挂号、来回奔波，现场即可完成血压、血糖、血脂、尿酸、体重等全套代谢指标检测，同步开展心血管疾病风险分级。门诊为每位纳管对象建立管理台账，档案全程可追溯。坐诊团队的服务不只局限于开药，还配套膳食指导、运动建议、中医药调理等综合干预手段；遇到复杂情况可即时启动双向转诊，实现诊疗与公卫随访无缝衔接。

　　另外，我区坚持“培训赋能、上下联动”，打造适配海岛慢病共管的专业队伍。各级医疗机构常态化组织专项培训，区级专家下沉海岛坐诊、开展病例研讨与带教。对复杂共病患者，通过上级专家与基层团队联合研判，共同制定健康方案，破解基层处置难题。目前，全区基层医疗机构已全部组建“五高共管”服务团队。

　　慢性病防控是久久为功的民生工程。区卫健局相关负责人表示，将持续扩大“五高共管”服务覆盖面，不断提升管理精细化水平，让一体化慢病健康服务惠及更多海岛群众，为健康普陀筑牢慢病防控防线。

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